Il sottoscritto _________________________ nato a ____________________ il __/__/__ (documento tipo _____ n. _______________ emesso da ____________________ del __/__/__) dichiara di assumersi la responsabilità di eventuali danni a persone o cose causati durante il sopra indicato soggiorno nella casa della Costa di Lagomarsino di Lumarzo n.64.
Luogo e data: ___________-__/__/__
Firma_________________________